<<<< TILBAKE<<<<  

 Spørreskjema:

 Opplysninger til førstegangskonsultasjon – Konfidensielt.

 For å kunne bruke tiden mer effektivt under konsultasjonen ber jeg deg fylle ut dette skjemaet og ta det med når du kommer til
 1.gangskonsultasjon.

Navn:

Yrke:

Fødselsdato:

Postnr:                                   Poststed:

Sivilstatus:

Telefon:

E-mail:
 
Hvorfor ønsker du å oppsøke en homeopat?
Tidligere sykdommer:






  
Bruker du medisiner til daglig? evt.hvilke?






 
Har du spesielle matlyster eller aversjoner?






  
Er det spesielle tider på døgnet da du er spesiellt uopplagt?





  
Anser du deg selv fysisk sett som varm eller frossen,
gi eksempler på dette:





  
Kjenner du til sykdommer i familien: